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功能说明

1

系统功能

首页概览

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从总费用、总盈亏额、医院产能、医院效率、医院安全等多维度进行统计分析，实时展示全院DIP相关运营数据指标。

（一）提供全院首页概览，包括全院医保费用总盈亏额、总病种分值、药品费用、耗材费用、DIP组数、DIP入组率等核心指标；

（二）支持对全院时间消耗指数和费用消耗指数进行分析，综合反映全院医疗资源消耗情况；

（三）提供科室总病种分值排名TOP5、科室病种分值组数TOP5等统计，综合反映全院各科室的医疗服务能力；

（四）提供医院近一年盈亏趋势图，直观体现全院在DIP医保支付方式下医院医保费用盈亏趋势；

（五）提供低风险组死亡率、低风险组死亡人数、低风险组总出院人数的分析，综合反映医院医疗质量和安全管理情况。

2

质控知识库

医保结算清单质控知识库

基于医保结算清单上传规范要求，依据《医疗保障基金结算清单填写规范》政策文件要求制定质控规则库，对医保结算清单数据进行实时质控，全面提高其数据质量。

3

医保限制规则知识库

提供医保用药限制规则知识库和医保物价限制规则知识库。

4

DIP分组器

本地目录库导入

支持本地DIP分组方案自动导入到系统中，本地DIP分组方案包括病种亚目、病种名称、手术组合编码、手术组合名称、目录类别（核心病种目录/综合病种目录）、支付标准、标杆住院天数、病种费用分值、病种药品分值、病种耗材分值、疾病严重程度死亡、疾病严重程度中重度、肿瘤死亡、肿瘤放化疗、年龄等。

5

DIP病种配置

支持为科室选择DIP病种配置列表，针对科室已开展的DIP病组进行统一配置管理。

6

数据质控

病案首页数据同步

系统定时从HIS端同步诊疗数据和病案首页数据。由HIS系统、病案系统提供数据同步服务或视图，历史数据采取批量同步；后续业务产生的数据采取增量定时同步。

7

医保结算清单智能转码

根据医院病案首页数据，支持自动将医院国临版ICD-10与ICD-9转换为医保版ICD-10与ICD-9，通过智能转码生成医保结算清单，并对医保结算清单进行质控。

（一）支持国临2.0版疾病编码与国家医保2.0版疾病编码的映射；

（二）支持国临3.0版手术编码与国家医保2.0手术编码的映射；

（三）支持国标版疾病编码与国家医保2.0版疾病编码的映射；

（四）支持国标版手术编码与国家医保2.0手术编码的映射。

8

医保结算清单质控管理

在医保结算清单上传之前，对医保结算清单进行质量监控，通过调用医保结算清单质控知识库对医保结算清单进行实时检查；对于不符合医保结算清单书写规范或者上传要求的缺陷给予实时提醒。

9

医保结算清单编辑管理

系统提供对医保结算清单的编辑功能。支持根据质控可疑违规信息提醒对医保结算清单的内容进行针对性的编辑调整，确保医保结算清单完全符合规范要求；完成编辑修改后，系统会自动调用医保结算清单质控服务再次质控，实现实时质控。

10

医保结算清单预入组管理

通过调用DIP分组器，对全院医保结算清单提供预入组服务，基于医保结算清单主诊断、主要手术操作、其他诊断、其他手术操作等诊疗信息，测算当前医保结算清单预计能入的DIP组，并根据该病种历史费用情况测算盈亏额。

11

医保结算清单数据上传

对接医保局医保结算清单数据上传规范，将通过质控的医保结算清单数据上传到医保中心，可实现个人上传、批量上传、按时间重传。

12

医保结算清单入组分析

系统提供医保结算清单入组分析，支持从全院、科室的维度来统计医保结算清单入组情况。

（一）提供全院医保结算清单入组情况总览，包括医保结算清单总数量、入组数量、入组率、不应入组数、占比等信息；

（二）支持以科室的维度分析各科室医保结算清单总数、DIP组数、入组清单数、不应入组清单数，支持科室入组排名展现。

13

医保结算清单归档监测

系统提供医保结算清单归档监测，实时把控全院医保结算清单归档情况。

（一）支持查询全院出院患者特定时间段内各科室、医生的医保结算清单归档信息和费用信息；

（二）支持按照医保结算清单已结算未归档、已结算已归档、已归档质控未通过、已归档质控通过、质控通过未上传、质控通过已上传等多维度分析全院各科室、医生医保结算清单归档情况。

14

质控管理

医保结算清单质控结果统计

支持按照医保结算清单质控情况对全院医保结算清单质控通过、质控未通过、未进行质控情况进行分析；支持按科室、医生、患者多维度分析医保结算清单缺陷情况。

15

医保结算清单质控违规分析

系统提供医保结算清单质控违规分析，支持从多个维度对全院医院结算清单质控违规情况进行统计分析。

（一）支持按照医保结算清单违规情况对全院医保结算清单违规总次数、违规科室数、违规医生数、违规病案数进行分析，支持同比、环比数据展现；

（二）支持按科室违规、医生违规、违规错误信息进行排名，支持钻取查看各科室、各医生医保结算清单质控违规详细信息；

（三）支持按质控规则统计医保结算清单违规次数、占比等信息，可查看具体的质控违规详情。

16

费用管控

在院病人盈亏测算

对在院病人医保费用进行事中监控，分析医保费用使用偏差情况，合理控制医保费用，为临床、医保科合理使用医保费用提供指导性建议。

（一）支持对全院在院患者医保费用进行分析，包括费用总盈亏、DIP入组费用、DIP入组率、药占比、耗占比等，直观展示全院DIP医保费用情况；

（二）支持以科室维度进行医保费用盈亏排名，支持钻取查看盈亏详情；

（三）支持以医生维度进行医保费用盈亏排名，支持钻取查看盈亏详情；

（四）支持对在院患者医保费用类型进行分析，包括超长住院60天以上、低倍率病例、高倍率病例等，支持以图表形式展现；

（五）支持在院患者费用预警实时滚动播放，并展现费用预警详情，包括患者基本信息、所属科室、主诊断、总费用、盈亏额等，提醒管理科室或临床医生根据费用情况及时调整诊疗方案，合理控制医疗费用成本。

17

出院病人盈亏测算

系统提供出院病人盈亏测算，对已出院结算病人进行医保费用盈亏测算。

（一）支持按科室、出院时间段、病案号、住院号、姓名和医保类型等多种方式查询出院病人盈亏测算情况；

（二）提供出院病人测算概览，包括结算病人人次、总盈亏、平均盈亏值和总分值，了解全院出院病人的医保费用盈亏情况；

（三）支持对全院出院患者医保费用类型进行分析，包括正常病例、超长住院60天以上、低倍率病例、高倍率病例等，支持以图表形式展现；

（四）提供全院各科室、医生的结算类型分析列表，包括科室、医生、患者姓名、住院号、主诊断、主要手术操作、病种编码、病种名称、手术组合编码、手术组合名称、医保险种、分值、总费用、DIP测算支付费用等，支持Excel形式导出列表。

18

科室结算盈亏分析

系统提供科室结算盈亏分析，支持科室维度统计医保盈亏分析。

（一）支持对全院结算科室医保费用盈亏进行分析，包括总费用、DIP支付费用、总盈亏、病种组数、总分值、药占比、耗材占比等；

（二）支持按科室、按医生盈亏情况进行排名，支持以图表形式进行展现，钻取可查看盈亏详情；

（三）支持以科室的维度分析盈亏，横向对比各科室盈亏详情，支持钻取查看医生、患者盈亏费用详情，辅助科室优化诊疗方案，控制诊疗成本。

19

DIP病组盈亏分析

系统提供DIP病组盈亏分析，根据结算病组在全院的盈亏情况，帮助医院了解全院、科室和医生的优势DIP控费病组与控费较差的病组，为后续发展重点病种学科提供数据保障。

（一）支持对全院DIP病组医保费用盈亏进行分析，包括DIP组数、入组总人数、总盈亏、总分值，同时支持同比、环比趋势分析；

（二）支持按DIP病组进行盈亏排名，支持以图表形式进行展现，钻取可查看盈亏详情；

（三）支持按科室病组数进行排名，钻取可查看各科室DIP病组详情；

（四）支持以DIP病组的维度分析盈亏，支持钻取查看科室、医生、患者盈亏费用详情。

20

病例结算类型分析

支持从费用结构类型维度剖析，可直观查看全院、科室的费用结构类型分布情况，通过对病例数、病例数占比、总盈亏额、总分值、总费用、DIP支付费用等分析病例分布与占比情况，全盘掌控医院费用分布情况，便于针对性调整决策。

21

病种费用结构管理

系统可以收集全院所有病种的费用结构信息，费用结构按治疗、护理、耗材、药品、检验以及检查进行六大类归类，医院可以组织院内外专家组织对各病种的按照六大类的具体内容制定标准化费用结构方案，当临床在对应病种的治疗时，系统可以将此病种患者的医保结算清单费用结构与标准化费用结构方案进行对比，找出方案内、方案外的费用类型，帮助医院不断优化费用结构推动临床路劲建设。核心功能包括：

（一）支持按病种诊断名称对各病种费用结构方案进行配置；

（二）支持按治疗、护理、耗材、药品、检验、检查对病种费用结构进行配置，优化病种费用结构，加强医疗成本管控。

22

运营分析

医疗服务能力分析

系统提供医疗服务能力分析，医疗能力是对医院的总体服务量、总体医疗水平等方面的综合评价与分析，系统提供从总分值、总例数、DIP组数、科室病种分布情况等多维度进行分析，全面了解全院DIP产能。

（一）提供全院医疗服务能力分析概览，包含总费用、DIP组数、总分值、药占比、耗占比等信息；

（二）提供各类统计分析，包括院内DIP病组排名、科室DIP病组分布排名、科室总分值排名、医生总分值排名等；

（三）提供各类DIP相关趋势图，包括DIP组病例数趋势图、总分值趋势图等。

23

医疗服务效率分析

系统提供医疗服务效率分析，医疗效率分析是对医疗服务评价的重要维度，通过医疗效率能为医院从时间以及费用的维度进行总体评价，同时为科室绩效考核以及医生绩效考核提供数据支撑。

（一）提供全院医疗服务效率分析概览，包含费用消耗指数、时间消耗指数、药品消耗指数、耗材消耗指数、总费用及其同比环比情况、平均住院日、药品费用占比、耗材费用占比等；

（二）提供费用消耗指数/时间消耗指数分布图，综合反映各DIP组医疗资源消耗情况，提供费用消耗指数趋势图/时间消耗指数趋势图同比、环比分析；

（三）支持以科室、DIP组维度进行分析，横向对比各科室、各DIP组医疗服务效率。

24

医疗行为安全分析

系统提供医疗行为安全分析，医疗安全分析的核心是对医院的低风险死亡率进行监控与分析，帮助医院及时了解医疗安全指标。

（一）提供低风险组死亡率统计分析，包括低风险组总出院患者人次、低风险组死亡人次、低风险组死亡率等；

（二）提供低风险组死亡趋势图，包括同比趋势图、环比趋势图，支持以图表形式展示；

（三）提供低风险组死亡人数分布图，支持查看患者具体信息，包括DIP组名称、主诊断、分值、总费用、住院天数等。

25

全院科室运营分析

系统提供全院科室运营分析，支持以全院、科室、医生、患者等维度分析运营盈亏分析。

（一）提供全院盈亏情况分析，包括总费用、DIP入组费用、总分值等；

（二）提供各科室的盈亏分析，包括各科室的盈亏排名、总人数、DIP组数、总费用、盈亏额、总分值等；

（三）支持钻取查看医生、患者盈亏费用详情。

26

全院病组运营分析

系统提供全院病组运营分析，支持以全院、科室、医生、患者等维度统计DIP组运营盈亏分析。

（一）提供全院DIP组盈亏情况分析，包括DIP组数、入组总人数、总盈亏、总分值、平均住院日等；

（二）提供各DIP组盈亏分析，包括各DIP组盈亏排名、费用差异、平均住院日、总分值等；

（三）支持钻取查看科室、医生、患者盈亏费用详情。

27

科室开展病种分析

系统提供科室开展病种分析。提供科室DIP组数、学科内DIP组、学科外DIP组等分析，展现各科室DIP学科开展情况；提供科室病种分析，支持钻取查看各DIP病组详细信息。

28

科室综合分析

系统支持从盈亏分析、费用结构分析、病种分析、入组分析、效率指标分析、手术能力分析、重点病例分析7个主题层面构建科室综合分析体系。

29

医疗组综合分析

系统支持医疗组综合查询分析，临床医师可点击盈余医疗组、亏损医疗组标签快速筛选出医疗组的费用极高病例数、费用极低病例数、医疗总费用、标杆费用、盈亏额、次均费用、RW、药占比、耗材占比、检查检验占比等，方便临床医师查看与对比分析医疗组运营指标情况。

30

医生综合分析

系统支持快速查询出盈余医生、亏损医生，可通过医师姓名、工号，精准查询出临床科室医生的费用极高病例、费用极低病例、费用盈亏情况、CMI、分值权重、盈余病种、亏损病种、费用结构等指标情况，方便临床科查看医师的综合分析指标数据。

31

病例综合分析

系统支持病例范围、结算时间、出院时间、科室、医疗组、医生、DIP组、结算状态、医保身份、归档状态、盈亏区间、RW区间、倍率区间等组合条件综合查询。同时，用户可快递筛选盈余病例、亏损病例、正常病例、低倍率病例、高倍率病例按（DIP）等业务标签，查询出目标病例数据集。

32

病种综合分析

系统支持快速筛选盈余病种、亏损病种、重点关注病种分析。用户可自定义临床科室关注的病种，设置后可实时查看分析病种的费用极高病例数、费用极低病例数、医疗总费用、标杆费用、盈亏额、次均费用、RW、药占比、耗材占比、检查检验占比等。

33

医保助手

人员综合查询

系统提供人员综合查询功能，提供在院病人信息、出院病人信息、医保转院信息、慢特病及用药信息、人员参保/待遇信息、人员定点信息等个人综合查询。

34

人员备案申请

系统提供人员备案功能，提供人员慢特病备案申请、转院备案登记、生育备案申请、双通道备案申请、市内异地备案申请、大病特药备案申请、门诊两病备案申请、意外伤害备案申请等备案业务。

35

医生助手

医嘱费用预审服务

系统提供医嘱费用预审接口服务，通过HIS调用接口服务，在医生开立医嘱或护士补记账环节提供可疑违规提醒服务，通过医保限制规则知识库对患者的医嘱、费用情况进行医保合理性检查，对出现可疑违规行为进行提醒。

36

转科出院监测服务

系统提供转科出院监测接口服务，通过HIS调用接口服务，患者出现转科或预出院时提供可以违规提醒服务，通过医保限制规则知识库对患者的医嘱、费用情况进行医保合理性检查，对出现可疑违规行为进行提醒。

37

诊断预入组服务

系统提供诊断预入组接口服务，通过HIS调用接口服务，为医生提供诊断预入组、费用盈亏偏差分析服务。根据患者基本信息、诊断信息、手术信息，测算预计能入的DIP组，展现DIP组分组、预测点值等参考信息，辅助临床合理控制医保费用。同时为临床医师提供费用偏差预警功能，对比患者实际治疗费用与预测能入DIP组标杆费用差异，辅助临床医师调整治疗方案。

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系统对接

（一）本项目建设会涉及与院内系统的对接及DIP相关服务的提供，充分结合并考虑医院信息现状，先期建设完成与HIS系统的对接，为医院HIS系统提供相关服务，同时支持院内后续切换或升级新系统提供支撑服务；HIS系统需要为DIP管理平台提供对应的数据视图。

（二）与省医保平台对接，实现在DIP管理平台上传医保结算清单。

39

运维服务

政策同步服务

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提供医保付费政策同步专项服务。

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分组器升级服务

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提供DIP分组器专项升级服务。

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知识库升级服务

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提供医保结算清单质控规则知识库不定期升级服务，确保满足医保局对医保结算清单的质控要求。

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优化升级服务

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提供系统不定期的优化升级服务，确保功能符合医保政策和医院管理要求。

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辅导测算及盈亏分析服务

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辅导医保科对医保基金测算及科室盈亏分析梳理，满足科室业务要求。

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测算报告及分析服务

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获取院方历史数据测算DIP核心指标并出具专业分析报告，报告内容包含DIP组数、分值、病种盈亏分析、科室消耗指数、分值TOP DIP组分布情况与结构对比、DIP组科室药耗占比、外科手术统计、病案首页质控、科室盈亏情况等内容，支持生成测算报告，帮助医院全面了解DIP实施情况。

45

数据接口调整辅助服务

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因医院HIS或政策等原因导致数据接口调整时免费提供辅助支持服务。

46

数据对接服务

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完成和省医保平台的无缝对接，接口如有调整免费及时更新。

47

医保一站式服务

针对医院提供业务咨询、问题协查、对账保障、通知提醒、贯标指导、其他服务